介護保険事業者向け情報（申請様式等）

各種様式

指定申請関係

居宅（介護予防）サービス・居宅介護（介護予防）支援

地域密着型（介護予防）サービス

介護予防・日常生活支援総合事業

地域包括支援センター

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等届出書（R7.4月～） (Excelファイル: 1.4MB)

資格関係

介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 15.7KB)

送付先変更届 (Wordファイル: 34.6KB)

送付先変更届（記入例） (PDFファイル: 599.7KB)

認定関係

新規・更新・介護申請 (Excelファイル: 69.0KB)

区分変更申請 (Excelファイル: 74.5KB)

要介護認定・要支援認定申請取下げ申請書 (Excelファイル: 32.5KB)

主治医意見書・認定調査票写し交付申請書 (Wordファイル: 44.0KB)

認定結果照会書 (Wordファイル: 40.5KB)

サービス計画届出関係

介護予防サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 19.5KB)

介護予防サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型） (Wordファイル: 19.5KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 18.4KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型） (Wordファイル: 20.7KB)

給付関係

介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 21.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 25.0KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 27.4KB)

軽度者福祉用具貸与質問票 (Wordファイル: 19.4KB)

軽度者福祉用具貸与質問票記入方法 (PDFファイル: 258.2KB)

介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 18.0KB)

介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書（記入例） (PDFファイル: 97.4KB)

事業者質問用紙 (Wordファイル: 25.5KB)

事業者質問用紙（記入例） (PDFファイル: 171.2KB)

短期入所サービス長期利用理由書 (Wordファイル: 12.1KB)

利用者負担額未納者報告書 (Excelファイル: 10.7KB)

高齢者紙おむつ購入費関係

申請書 (Wordファイル: 20.2KB)

資格消滅届 (Wordファイル: 23.4KB)

在宅介護支援金支給

申請書 (Wordファイル: 21.1KB)

資格消滅届 (Wordファイル: 23.4KB)

変更届 (Wordファイル: 20.1KB)

緊急通報装置貸与

申請書 (RTFファイル: 87.9KB)

緊急連絡先 (Wordファイル: 12.2KB)

契約書（同じものを2通作成し、2通とも提出ください。） (Wordファイル: 20.9KB)

緊急通奏装置利用に係る承諾書（任意） (Wordファイル: 9.6KB)

記入例 (PDFファイル: 354.9KB)

資格消滅届 (Wordファイル: 23.4KB)

福祉電話貸与

申請書 (RTFファイル: 87.9KB)

使用料等助成申請書 (Wordファイル: 19.6KB)

契約書 (Wordファイル: 20.0KB)

資格消滅届 (Wordファイル: 23.4KB)

認知症高齢者等靴ステッカー見守り事業

申請書 (PDFファイル: 377.8KB)

資格消滅届 (Wordファイル: 23.4KB)

高齢者住宅整備補助事業

補助金交付申請書 (Wordファイル: 18.1KB)

同意書（別居する親族が所有する場合） (Excelファイル: 10.7KB)

実績報告書 (Wordファイル: 16.0KB)

報告（事業所→市）関係

事業所（施設）連絡先の変更報告書 (Excelファイル: 36.0KB)

夜間・休日連絡先報告書 (Wordファイル: 35.5KB)

苦情相談処理状況報告書 (Excelファイル: 51.0KB)

苦情相談処理等記録票 (Excelファイル: 33.0KB)

入所及び利用者等の負傷等報告書 (Excelファイル: 30.1KB)