様式第１号（第３条関係）

高齢者日常生活用具貸与申請書
年　　月　　日　　

　（宛先）三条市長
申請者　住所　三条市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。
　また、申請の要件等を確認するため、市が公簿等を確認することに同意します。

対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
	電話番号	　	
対象者の区分	(1)　ひとり暮らしの高齢者
(2)　高齢者のみの世帯に属する者	
貸与希望用具	
	
世帯員の状況

生計中心者に○を付けてください。	対象者との続柄	氏名	生年月日	生計
中心者	備考・連絡先	
	本人	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	

三条市記入欄