高額療養費の計算の仕方について(69歳以下の方の場合)

病院や診療所(医院)などに支払った1か月分の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、申請をすると、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。

自己負担限度額(月額)

高額療養費の対象となる金額について

  1. 暦月ごとに計算
  2. 医療機関ごとに計算
  3. 同じ医療機関でも、医科と歯科は別計算
  4. 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算
  5. 院外処方の調剤は、処方した医療機関の外来と合わせて計算することができます。
  6. 入院したときの食事代や、保険がきかない部屋代(差額ベッド代)などは対象外です。

1〜6により計算した結果、69歳未満の方は、同じ世帯で同じ月内に21,000円以上の支払が複数ある場合は、合計で自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

70歳〜74歳の方は、21,000円未満の支払も全て合計して計算することができます。

支払が高額になりそうな場合や、入院が決まった場合は、あらかじめ「限度額認定証」の交付申請をしてください。医療機関へ提示すると、保険適用分の医療費については自己負担限度額までの支払になります。

所得区分によって自己負担限度額が異なります。
所得区分(年間所得(注1) 自己負担限度額 (4回目以降(注2)
市民税課税世帯 901万円を超える世帯 252,600円+
(医療費−842,000円)×1%
(140,100円)
600万円超
901万円以下の世帯
167,400円+
(医療費−558,000円)×1%
( 93,000円)
210万円超
600万円以下の世帯

80,100円+
(医療費−267,000円)×1%

( 44,400円)
210万円以下の世帯 57,600円 ( 44,400円)
市民税非課税又は免除の世帯 35,400円 ( 24,600円)

(注1)
同じ世帯の国保加入者の所得金額から基礎控除(33万円)を控除した額の合計金額。
ただし、1人でも所得の申告がない国保加入者がいる場合は、所得区分アと判定されますので、所得がない場合でも、申告の手続をお願いします。

(注2)
過去12か月に、同じ世帯での自己負担限度額までの支払いが4回以上あった場合、4回目以降は( )内の金額が限度額となります。

平成30年4月から、県内の他市町村へ転出した場合で「世帯の継続性」が認められた場合は、「高額療養費の多数回該当」の該当回数が通算されるようになりました。

高額療養費の計算方法について

所得区分:「ウ」の方

男性のイラスト

A病院で入院して、120,000円(注)を支払ったとき。
(かかった医療費の総額は40万円)

 
まず、自己負担限度額がいくらになるか計算します。
80,100円+(400,000円−267,000円)×1%=81,430円
 
支払った金額から、自己負担額を引きます。
120,000円(支払った医療費)−81,430円(自己負担額)=38,570円
 
高額療養費として払い戻される金額は、38,570円です。

(注)事例の医療費は保険が効く治療分のみの金額です。入院の場合、食事代等、保険が効かない分の負担が別に必要となります。

この記事に関するお問合せ
福祉保健部 健康づくり課 国保係

〒955-8686 新潟県三条市旭町2-3-1
電話 : 0256-34-5442 (直通) ファクス : 0256-34-5572
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更新日:2019年02月20日