様式第17号（第10条関係）
少量危険物
指定可燃物	タンク検査申請書	

年　月　日　
　（宛先）三条市消防長
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　番）	
設置者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
タンク構造	形状		
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び検査希望年月日		
タンクの製造者及び製造年月日		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
	検査年月日
検査番号		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　市外に設置するタンクについて申請するときは、設置者の欄及び設置場所の欄は記入しないこと。
３　タンクの構造明細図書を２部添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。