様式第12号(第7条関係)
道路工事届出書
年　月　日　

　(宛先)三条市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　工事施工区域の略図を添付すること。