様式第6号(第6条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　月　日　

　(宛先)三条市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　番)　	
対象物
防火	所在地	電話　　　　　番　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設置の概況	　	
施工者
工事	住所	電話　　　　　番　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　届出設備の概況欄に書込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。
　4　当該設備の設計図書を添付すること。