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様式第２号（第９条関係）
　令和８年度　新入学用品費援助申請書　　　　　年　　月　　日
（宛先）三条市教育委員会

申請者
(保護者)

住所

(〒　　－　　　)三条市

| 氏名 | | 電　話 |
　次の児童生徒について新入学用品費の申請を受けたいので申請します。
　私（申請者）及び世帯員の所得、課税状況等資格認定に必要な情報を市が公簿等で調査することに同意します。
　
入学予定者 | 学校名・学年 | （令和９年度に入学予定の学校）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　１ 学年
| フリガナ |
| 氏名 |
令和８年１月１日現在の住所 | (現住所と異なる場合のみ記入)
※令和８年１月１日現在、三条市に住所がない方は、前住所地から「令和８年度(令和７年分)所得・課税証明書」を発行してもらい、提出してください。
~~年度受給の有無~~ | ~~有　 ・ 　無~~

住居の状況

１　家賃を支払っていない。（持家）
２　家賃を支払っている。 （借家、アパートなど）

■世帯の状況（令和９年１月１日現在で記入してください。）
氏名 | 続柄（子どもから見た続柄） | 生年月日 | 勤務先又は学校名・学年
| 入学予定者本人 | 平・令 | 年 | 月 | 日 |
個　人　番　号 | | | | | | | | | | | |
| | 大・昭・平・令 | | | |
個　人　番　号 | | | | | | | | | | | |
| | 大・昭・平・令 | | | |
個　人　番　号 | | | | | | | | | | | |
| | 大・昭・平・令 | | | |
個　人　番　号 | | | | | | | | | | | |
| | 大・昭・平・令 | | | |
個　人　番　号 | | | | | | | | | | | |

申請理由

１　生活保護法に規定する要保護者である。
２　地方税法の規定に基づき個人の市町村民税が非課税である世帯に属する者である。
３　地方税法の規定に基づく市町村民税の減免を受ける者である。
４　児童扶養手当法の規定に基づく児童扶養手当の支給を受ける者である。
５　世帯全員の前年所得の合計額が、要綱第３条第２項第５号で規定する要件を満たす世帯に属する者である。
６　その他上記に準ずる者である。（申請理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（国民年金保険料の減免又は生活福祉資金の貸付を受ける者など）
※　三条市の公簿等で要件を確認できない申請理由の場合は、要件が確認できる書類を添付してください。

振替口座 | 金融機関名 | | 銀行・信金 信組・農協 | | 本店・支店 支所・出張所
| 口座番号 | | 預金種類 | 普通預金
| フリガナ |
| 口座名義（申請者） |