様式第1号(第6条関係)
排水設備等設置資金借入申請書
年　月　日　
　(あて先)三条市長

申請者	住所又は主たる事務所の所在地	　	
	氏名及び名称又は商号	
（※）
(※)法人の場合は、記名押印してください。
 　法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。	
	生年月日	年　月　日(　歳)	連絡先	自宅　電話(　　)	
				勤務先　電話(　　)	
資金計画	借入予定額	借入期間	借入予定金融機関	
	万円	箇月	　	
	借入予定額	その他借入金	自己資金	計	
	円	円	円	円	
工事の区分	□くみ取り便所の改造　□し尿浄化槽の廃止・撤去等	
工事施工場所	　	
建築物の所有区分	□　自家　　　□　借家	
予定工事費	排水設備工事費	円	
	附帯工事費(見積書添付)	円	
	合計	円	
保証人	住所	　	
	氏　　　　名	
（※）
（※）法人の場合は、記名押印してください。
 　 法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。	
	電話	　（　　　　　　）　　　　　　　	
	生年月日	年　月　日(　歳)　	申請者との関係及び職業	
			　	
排水設備工事完了予定日	年　月　日	借入予定日	年　月　日	
　　□印欄については、「レ」を付してください。
　	
※受付番号	第　　　　号	※市税状況	　	
※確認申請書番号	第　　　　号	※受益者負担金状況	　	
※検査済証番号	第　　　　号	※処理開始年月日	年　月　日	
※欄は、記入しないでください。	※利子補給率	％