様式第5号(第6条関係)
開発行為等被害対応経過報告書
年　　月　　日　　
　(宛先)三条市長
開発事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり開発行為等に起因し被害が発生したので、報告します。

記
1　被害の概況	　	
2　被害を受けた対象	　	
3　被害が発生した日	　　　年　　月　　日(発生・確認)
※発生した日が特定できない場合は、被害を確認した日	
4　被害措置が完了した日	　　　年　　月　　日	
５　被害の詳細	(1)　被害の詳細状況	　	
	(2)　被害発生に至るまでの経過及び原因	　	
	(3)　被害に対し行った措置及び時期	　	
	(4)　現在の状況	　	
6　その他特記事項	　	
　備考　上記5の記載に当たっては、被害の時期、被害状況(被害の度合い、範囲等)、復旧作業の内容等できる限り詳細に記載することとし、必要により、図面、写真等を添付のこと。