様式第3号(第3条関係)
開発行為等変更届出書
年　　月　　日　　
　(宛先)三条市長
開発事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日協定締結の開発行為等の計画について、次のとおり変更したので、届け出ます。

記

1　開発行為等の概要
1　開発区域等に含まれる地域の名称	　	
2　開発区域の面積	　　　　　　　　m2	
3　予定建築物等の用途	　	
2　変更に係る事項
区分	変更前	変更後	
1　予定建築物等の面積	m2	m2	
2　工事施行者住所氏名	　	　	
3　工事着手予定年月日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
4　工事完了予定年月日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
　備考　1　変更後の欄は、変更する項目のみ記載し、変更のない欄については「変更なし」と記載のこと。
　　　　2　協定書の写しを添付すること。
　　　　3　添付図書は変更する項目に関係する図書を添付のこと。
　　　　4　各記載欄で不足する場合は、別紙により添付のこと。