様式第2号(第3条関係)

開発行為等変更協議書

年　　月　　日　　
　(宛先)三条市長

開発事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　 　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　 　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日協定締結の開発行為等の計画について、次のとおり変更したいので、届け出ます。

記

1　開発行為等の概要
区分	変更前	変更後	
1　開発区域等に含まれる地域の名称	　	　	
2　開発区域の面積(m2)	現況	土地利用計画	現況	土地利用計画	
	地目別	面積(m2)	用途別	面積(m2)	地目別	面積(m2)	用途別	面積(m2)	
	宅地	　	宅地	　	宅地	　	宅地	　	
	農地	　	道路	　	農地	　	道路	　	
	道路	　	水路	　	道路	　	水路	　	
	水路	　	緑地	　	水路	　	緑地	　	
	その他	　	その他	　	その他	　	その他	　	
	合計	　	合計	　	合計	　	合計	　	
3　予定建築物	用途	　	　	
	使用形態の計画	　	　	
	予定面積	建築面積　　m2・延べ面積　　m2	建築面積　　m2・延べ面積　　m2	
	構造	　　　　造り　　　階建て	　　　　造り　　　階建て	
4　自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別	　	　	
5　その他特記事項	　	　	

2　事業実施の概要
区分	変更前	変更後	
1　道路計画	区域内	延長(m)	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	延長(m)	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	区域外	路線名	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	路線名	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
2　公園緑地計画	区分	箇所数	面積(m2)	管理帰属	土地帰属	箇所数	面積(m2)	管理帰属	土地帰属	
	公園	　	　	　	　	　	　	　	　	
	緑地	　	　	　	　	　	　	　	　	
3　消防水利の対応	　	　	
4　雨水処理の対応	　	　	
5　汚水処理の対応	　	　	
6　給水処理の対応	　	　	
7　公益施設の要否	　	　	
8　その他特記事項	　	　	
3　公共施設の管理・帰属の概要
　(1)　従前の公共施設
　　〔変更前〕
　	公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
		延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　〔変更後〕
　	公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
		延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　(2)　新たに設置される公共施設
　　〔変更前〕
　	公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
		延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　〔変更後〕
　	公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
		延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	　	

　備考　1　本協議書は、正本1部、副本1部を提出すること。
　　　　2　変更後の欄は、変更する項目のみ記載し、変更のない欄については「変更なし」と記載のこと。
　　　　3　協定書の写しを添付すること。
　　　　4　添付図書は変更する項目に関係する図書を添付のこと。
　　　　5　各記載欄で不足する場合は、別紙により添付のこと。