様式第10号(第11条関係)
開発行為等の協定に基づく地位承継届出書

年　　月　　日　　

　(宛先)三条市長

承継人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり開発行為等の協定に基づく地位を承継したので、届け出ます。

記
1　開発行為等協議の回答年月日及び番号(都市計画法第29条による開発行為の場合は、開発許可年月日及び番号)	　　　年　　月　　日　　第　　号
(　　 年　　月　　日　　第　　号)	
2　被承継人の氏名又は名称及び代表者氏名	　	
3　承継年月日	　　　年　　月　　日	
4　承継の原因