様式第1号(第2条関係)

開発行為等事前協議書

年　　月　　日　　
　(宛先)三条市長

開発事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　 　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　 　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、開発行為等を行うため、届け出ます。

記

1　開発行為等の概要
1　開発区域等に含まれる地域の名称	地域地区等(　　　　　　　)	
2　開発区域の面積(m2)	現況内訳	地目別	宅地	農地	道路	水路	その他	合計	
		面積(m2)	　	　	　	　	　	　	
	土地利用計画	用途別	建築物等の用地	公共施設の用地	合計	
			宅地	道路	水路	緑地	その他		
		面積(m2)	　	　	　	　	　	　	
3　予定建築物	用途	　	
	使用形態の計画	※建築物の目的、概要(住宅等の区画数、工場等の製造物・使用設備等、倉庫等の保管内容物、店舗等の販売物・営業概要等)
	
	予定面積	建築面積　　　　m2・延べ面積　　　　m2	
	構造	　　　　　　造り　　　　　階建て	
4　工事施行者住所氏名	　	
5　工事着手予定年月日	　　　年　　月　　日	
6　工事完了予定年月日	　　　年　　月　　日	
7　自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別	　	
8　他法令の許認可の状況	国土法・農振法・農地法・河川法・森林法・工場立地法・大規模小売店舗立地法
その他(　　　　　　　　　　　)	

	手続の状況	
9　都市計画マスタープランその他の計画等との整合及び支障の有無	　	
10　その他特記事項	　	
2　事業実施の概要
1　道路計画	区域内	延長(m)	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	
		　	　	　	　	
	区域外	路線名	幅員(m)	管理帰属	土地帰属	
		　	　	　	　	
2　公園緑地計画	種別	箇所数	面積(m2)	管理帰属	土地帰属	
	公園	　	　	　	　	
	緑地	　	　	　	　	
3　消防水利の対応	　	
4　雨水処理の対応	　	
5　汚水処理の対応	　	
6　給水処理の対応	　	
7　公益施設の要否	　	
8　その他特記事項	　	
3　公共施設の管理・帰属の概要
　(1)　従前の公共施設
公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
	延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	
　(2)　新たに設置される公共施設
公共施設の種類及び番号	面積等	管理者	土地の帰属	摘要	
	延長	幅員(管径)	面積				
　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　本協議書は、協議のため正本1部、副本1部を提出すること。
　　　　2　計画が未定の項目については、「未定」と記し、計画が確定した段階で随時届出すること。
　　　　3　添付図書として、次の図書を添付すること。
　　　　　(1)　開発区域の位置を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図
　　　　　(2)　開発区域及びその開発区域の周辺地の状況を明らかにした縮尺5千分の1以上の地形図
　　　　　(3)　公図の写し(届出地を赤色で明示する。)
　　　　　(4)　事業計画平面図
　　　　　(5)　周辺状況及び現況の確認できる写真
　　　　　(6)　上記のほか、本計画を説明するにあたり必要な図書(切盛土、道路、排水、公園緑地、公益施設等の詳細説明資料、図面等)
　　　　4　各記載欄で不足する場合は、別紙により添付のこと。