様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　（宛先）三条市長

　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名
　　　　　　　　　　　　　  代表者名（団体の場合）　　　　　　　　　　　　 
			　　電　　話
Ｆ Ａ Ｘ

三条市新規有機栽培支援補助金交付申請書兼実績報告書

　三条市新規有機栽培支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、交付の要件である納税状況について、市が公簿で確認することに同意します。

記

１　事業概要等
対象作物		
対象ほ場		
対象経費	項　目	金額（円）	

			

２　添付書類
　(1)　領収書等の事業に要した経費の内容が分かる資料
　(2)　有機ＪＡＳ講習会の修了証書の写し
　(3)　有機ＪＡＳ認証の可否について登録認証機関が交付する証明書の写し（実績報告の時点で提出できない事由がある場合は、後日提出することができます。）
　(4)　その他市長が必要と認める書類