様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　（宛先）三条市長

　　　　　　　　　　申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名
　　　　　　　　　　　　　  代表者名（団体の場合）　　　　　　　　　　　　			　　　　　　電　　話
Ｆ Ａ Ｘ

三条市ＧＡＰ認証取得支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　三条市ＧＡＰ認証取得支援事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請及び実績の報告をします。
　なお、交付の要件である納税状況について、市が公簿で確認することに同意します。

記

１　ＧＡＰ認証の取得状況
　□取得した。（□ＪＧＡＰ　□ＡＳＩＡＧＡＰ　□ＧＬＯＢＡＬＧ.Ａ.Ｐ.）
□取得していない。（理由　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　）
　
２　事業の実施状況
事　業　内　容	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	

													

　　※　事業の実施状況として「事前準備（施設設備等の整備、普及指導員、営農指導員等による研修指導の受講）、「審査員による審査」、「認証取得」などの事業工程を細分化し、「→」等を用いて期間を明示してください。

３　補助金交付申請額及び実績報告額　　金　　　　　　　　　　円
　　
４　添付書類
　　・収支報告書（別紙）
　　・領収書の写し
　　・県補助金の交付決定通知書の写し
別紙

収支報告書

（収入の部）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	備考	
県補助金			
市補助金	県補助対象外		事業費(A)×補助率0.5	
	県補助対象		（事業費(B)－県補助金）×補助率1.0	
自己資金等			
合計		(C)と同額	

（支出の部）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
費目	金額	備考	
県補助対象外				

				
				
	小計(A)			
県補助対象				

				
				
	小計(B)			
合計(A＋B＝C)			
※　領収書等と照合できるように備考欄に整理番号等を記入してください。