様式第12号（第10条関係）

勤労者福祉共済給付金請求書

　次の三条市勤労福祉共済給付金について、証明書を添えて請求します。

　	金額	拾	万	千	百	十	円	　	
		　	　	　	　	　	　		

給付の種類	給付事由の内容	
	発生又は届出の年月日	給付該当者	会員との続柄	
　	　	　	　	
				
(注)　死亡、成人、結婚、出産、入学又は銀婚の給付該当者が市内居住者の場合は、添付書類は不要です。

口座振込みを希望する場合は、次の事項を記載してください。	
金融機関名		銀行・信金・信組
労金・農協　	本店
支店	
預金種類	　	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	

令和　　年　　月　　日

　（宛先）三条市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　会員番号　　　―　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
※連絡先　事業所名　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　

処理欄	　課	　	担当