様式第10号(第5条関係)

会員資格喪失届

令和　　年　　月　　日　

　(宛先)三条市長

加入番号　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
企業名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり会員の資格喪失についてお届けします。
会員番号	氏名	事由	事由発生の日	
　	　	　	令和　年　　月　　日	
　	　	　	令和　年　　月　　日	
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　	　	　	令和　年　　月　　日	
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(注)会員カードを必ず添付してください。