様式第11号（第６条関係）

変更届

令和　　年　　月　　日

　（宛先）三条市長
加入番号　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
企業名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　

　さきに加入いたしました三条市勤労者福祉共済の次の事項について、令和　　　年
　　月　　日から変更したので、お届けします。

記

変更事項	変更前	変更後	
企業の名称	　	　	
企業の所在地	　	　	
企業の代表者	　	　	
企業の取引金融機関	　	　	
企業の電話番号	　	　	
会員の氏名と住所
(会員の番号)	

（　　　　　　　　）	

（　　　　　　　　）	
会員の同居の親族

※同居親族を削減する場合は変更前欄に、追加する場合は変更後欄に記入してください。	会員氏名		会員氏名		
		続柄		
	親族氏名		親族氏名		
		生年月日		
(注)　企業の取引金融機関を変更する場合は、「市税等預金口座振替（依頼書・解約届）兼[自動払込利用申込書]」を市内取引金融機関に提出してください。