様式第1号(第7条関係)

経営力強化対策資金融資申込書

年　　月　　日　
　(宛先)三条市長

　　事業所所在地
　　住所
　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　(　　)
　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　年齢　　　　　　歳
　　業種取扱品目　　　　　　　　　　　　業　　　　　　　　　　　　品
　　営業年数　　創業後　　　　　　　年　　　　現在地　　　　　年
　　使用従業員　　　　　　　　　　　　人　　　　月平均売上額　　　　　　万円

【借入申込の内容】
融資申込金額	金　　　　　　　　　　万円	
資金使途	□運転資金　　□設備資金　　□運転・設備資金	
資金内訳	運転資金	設備資金	
	　	　	
融資希望年月日	　　　　年　　月　　日	
融資希望期間	　　　ヵ月(含据置　　ヵ月)	
融資希望金融機関名	　	
連帯保証人	住所
氏名　　　　　　　　　(年齢　　歳)　職業	
貸付条件	信用保証　有・無　　物担保　その他(　　　　　)	
　経営力強化対策資金借入状況	
借入年月日	資金使途	当初借入額	現在借入残高	取扱金融機関	確認印	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

裏面へ

○経営力強化の内容・経緯
経営力強化の内容	□新技術、新製品若しくは新商品の開発又は生産
□新役務の提供
□製品若しくは商品の新たな生産方式の導入
□販路開拓
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
経営力強化の概要	現況
(課題等)	　	
	　経営力強化方法	　	
	　期待される効果	　	
※添付資料　・　事業計画書（ビジネスプラン、今後３年間程度の収支計画など）
　　　　　　・　事業説明書（取引先、仕入先、借入状況など）
　　　　　　・　直近３期分の決算書
　　　　　　・　設備資金の場合は、見積書
　　　　　　・　運転資金の場合は、その積算根拠
　　　　　　・　セーフティネット保証第５号の認定を受けている場合は、有効期間内の認定書
　　　　　　・　その他取扱金融機関が必要と認めるもの