様式第1号(第5条関係)
重度心身障がい者医療費受給資格
認定兼受給者証交付申請書

ふりがな
本人氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
個人番号													
世帯主氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
住所	　	電話		
障がい内容	身体障害者手帳	交付年月日	交付番号	障がい名	等級	
		　	　	　	級	
	療育手帳	交付年月日	交付番号	障がいの程度	有期判定
(有期期限)	
		　	　	Ａ・Ｂ	有・無
(　　・　　)	
	精神障害者保健福祉手帳	交付年月日	交付番号	障がいの程度	有効期限	
				１級		
	その他	　	
加入医療保険証等	保険種別	国(一・退)・政(一・日)・組(一・退)・共・船・後期	本人・家族	
	被保険者氏名	　	記号番号		
	保険者名	　	所在地		
	標準負担額減額認定証等の有無	有・無	
扶養義務者等
【同一世帯に限ります】	氏名	個人番号	

														

　上記のとおり	身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳	と加入医療保険証等を添えて申請します。	
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との続柄　　　　　　　　）

　(宛先)三条市長