様式第２号（第３条関係）

日常生活用具給付意見書

氏　　　　名		性別	男　・　女	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
住所		
障がいの部位又は
疾患名		
必要とする
日常生活用具		
症状	（日常生活用具を必要とする身体の状況等）	
在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか	（難病患者等の場合のみ記入すること。）
	
日常生活用具の使用による効果の見込み		
その他特記事項	　	
　以上のとおり診断します。
年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　　　印

※紙おむつ等の給付を申請する場合、意見書を作成できる医師は次のとおりです。
・対象者が18歳未満の場合は、更生医療指定医療機関の担当医師
・対象者が18歳以上の場合は、身体障害者福祉法による指定医師