様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日

三条市空き家改修補助金実績報告書
（宛先）三条市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定のありました事業を完了したので、次のとおりその実績を報告します。

１　補助対象事業の内容
　(1)　事業実施期間　　　　　　　年　　月　　日～　　月　　日
　(2)　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　改修した家屋に居住を開始した日　　　　 年　　　月　　　日

３　補助金の振込先
金融機関名		支店名	本店・(　　　　）支店	
金融機関コード					支店コード				
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
ゆうちょ
銀行	記　号	番　号	
	1				0									
フリガナ		
口座名義		

４　添付書類
(1)　補助対象経費に係る支払が確認できる書類
(2)　補助対象事業の完了写真（施工前、施工後及び工事の内容が確認できるもの）
(3)　その他市長が必要と認める書類