様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

三条市空き家改修補助金交付申請書
（宛先）三条市長

申請者	現住所	〒　　　－	
	電話番号	（　　　　　　）	
	メール		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　（　満　　　歳　）	

　三条市空き家改修補助金を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、交付の要件である居住状況等について、市が公簿で確認することに同意します。

記

１　補助対象事業の内容
　(1)　事業実施予定期間　　　　　　　年　　月　　日～　　月　　日
　(2)　補助金の申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　改修後に居住しようとする家屋の住所
〒　　　－
三条市	

３　添付書類
(1)　現住所地の住民票の写し
(2)　市町村民税に係る納税証明書
(3)　補助対象経費に係る見積書等
(4)　その他市長が必要と認める書類