様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　（宛先）三条市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 

三条市中心市街地空き家改修事業等補助金交付申請書

　　　年度三条市中心市街地空き家改修事業等補助金の交付について、次のとおり申請します。
　なお、三条市補助金等交付規則及び三条市中心市街地空き家改修事業等補助金交付要綱の規定その他これらの規定に基づき定められた事項を遵守することを誓約するとともに、交付の要件である納税状況について、市が公簿等で確認することに同意します。

記
１　補助対象事業の区分　（　新規出店事業　・　交流拠点施設等開設事業　）
２　補助金の交付申請額等
交付申請額	円（（Ｅ）＋（Ｊ）の額）　	
	［算出根拠］	
	工事請負費関係	
	　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ）	円	
	　補助率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｂ）		
	　（Ａ）×（Ｂ）の額（千円未満切捨て）　　　　　　（Ｃ）	円	
	　補助限度額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｄ）	円	
	　（Ｃ）と（Ｄ）のいずれか少ない額　　　　　　　　（Ｅ）	円	
	賃借料関係	
	　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｆ）
　※　　年　　月分～　　年　　月分（１年を限度とする。）	円	
	　補助率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｇ）		
	　（Ｆ）×（Ｇ）の額（千円未満切捨て）　　　　　　（Ｈ）	円	
	　補助限度額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｉ）	円	
	　（Ｈ）と（Ｉ）のいずれか少ない額　　　　　　　　（Ｊ）	円	
消費税仕入控除税額の取扱い（１・２・３のいずれかに○を付け、１の場合は、積算根拠を記入し、根拠資料を添付してください。）	１	課税業者となっており、消費税仕入控除税額が確定しているため、申請額は当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額した。	
		［積算根拠］補助金所要額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ａ）
　　　　　　消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　　円（Ｂ）
　　　　　　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円（Ａ－Ｂ）	
	２	課税業者となっていない又は消費税仕入控除税額が確定していないので、交付申請額は当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。	
	３	消費税仕入控除税額が確定していないので、交付申請額は当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。	
３　事業内容　別紙事業計画書のとおり
４　添付書類
　(1)　補助対象事業に係る空き家等（以下「対象建物」という。）の改修に係る見積書
　(2)　対象建物の賃貸借契約書の写し又は賃貸借証明書
　(3)　対象建物の付近の見取図及び建物平面図
　(4)　納税証明書（市の公簿等によって確認できない場合に限る。）

別紙（新規出店事業）
事業計画書
１　事業の概要等
事業概要	店舗名	　	
	業種・業態	　	
	事業の目的及び内容	　	
	主要取扱商品又はサービス内容	　	
	従業員数	　　　　　　　　　　人	
	開店予定日	　	
	営業時間	　	
	定休日	　	
空き家等概要	所在地	　	
	所有者住所	　	
	所有者氏名	　	
	月額賃借料	円	店舗面積	m2(　　坪)	
	その他の賃借条件	　	
駐車場概要	所在地	　	
	所有者住所	　	
	所有者氏名	　	
	月額賃借料	　　　　　　　　　　円／台×　　　　台分	
仕入先	会社名(所在地)	　	
	取引のきっかけ	　	
２　セールスポイント
空き家等への出店動機	　	
この事業に役立つ資格等	保有資格	・　　　　　　　　　　　　　　　　・

・　　　　　　　　　　　　　　　　・	
	経験業務	・　　　　　　　　　　　　　　　　・

・　　　　　　　　　　　　　　　　・

・　　　　　　　　　　　　　　　　・	
３　サービス及び販促方法等
商品・サービス名	価格(価格帯)	販路	特徴・セールスポイント	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

ターゲット	地域、年代、性別等	　	
	上記を選んだ理由	　	
販促方法	新規顧客獲得方法	　	
		　	
		　	
	購入してもらう方法	　	
		　	
		　	
	固定客化する方法	　	
		　	
		　	
４　資金計画
　(1)　設備資金・開業準備資金計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	金額	内訳	時期	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計(a)	　	　	　	
　(2)　運転資金計画(当初月額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	金額	具体的内容	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
計(b)	　	　	
減価償却費	　	　	

５　必要な資金調達額の算出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　	金額	備考	
①設備資金・開業準備資金	　	　	
②運転資金	　	　	
③必要となる資金調達金額(①＋②)	　	　	
※必要となる資金調達金額には、売上収入を見込まない。

６　資金調達計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	金額	利率	返済期間	毎月の返済額	備考	
自己資金	　	　	　	　	　	
借入(借入先別に記載)	　	　	　	　	　	
家族、知人、友人	　	％	ヶ月	　	　	
公的金融機関
(　　　　　　)	　	％	ヶ月	　	　	
市中金融機関
(　　　　　　)	　	％	ヶ月	　	　	
　	　	％	ヶ月	　	　	
　	　	％	ヶ月	　	　	
計	　	　	　	　	　	

７　売上計画、経費計画
　(1)　売上計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
1年目　　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	合計	2年目	3年目	4年目	5年目	
◆客単価／日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	
◆客数／日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	
◆営業日数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	
売上金額(a)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
仕入高(b)
(原価率)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
粗利益
(aーb)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　売上計画算出根拠
　	売上	仕入	
　	計算根拠	取組	計算根拠	取組	
1年目	　	　	　	　	
2年目	　	　	　	　	
3年目	　	　	　	　	
4年目	　	　	　	　	
5年目	　	　	　	　	
　(3)　経費計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
1年目　　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	合計	2年目	3年目	4年目	5年目	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
減価償却費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
経費合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

８　収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
1年目　　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	合計	2年目	3年目	4年目	5年目	
売上金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
仕入高	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
粗利益	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
経費合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(減価償却費)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利益	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注：
法人の場合・・・借入の返済元金は「利益(厳密には利益＋減価償却費)」から行う必要がある。
個人事業主の場合・・・借入の返済元金の他＋自分の生活費も「利益(厳密には利益＋減価償却費)」から行う必要がある。