平成　年　月　日

　三条市長　　　様

                                            住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　平成　年　月　日付けで提出した　　　　　　　　　　　　　　　の設立の認証申請について、都合により本日をもって取り下げます。